FORMULAIRE DE RECLAMATION - MÉDIATEUR DE LA RÉPUBLIQUE DU MALI

DE LA RÉPUBLIQUE DU MALI

LE MÉDIATEUR

Un recours pour le Citoyen, un conseil pour l'Administration

Auteur de la réclamation*

Nom/Denomination*

Adresse*

BP*

Rue*

Porte*

Region de*

Cercle*

Commune de*

V/Q/F de*

Téléphone*

Télécopie*

Email*

Nombre de réclamants concernés

Quel organisme ou service public est l'objet de votre réclamation ?*

Quelle décision motive votre réclamation ?*

Quels sont les motifs de votre réclamation ?*

Que réclamez-vous ?*

Quelles démarches administratives avez-vous effectuées antérieurement auprès du service ou de l'organisme public concerné ?*

L'objet de votre réclamation à-t-il déja donné lieu à une décision de justice u est-il en instance devant un tribunal ?*

Quelles sont les pièces qui accompagnent votre réclamation ?*

Pièces jointes

Fait à*

Le*

Formulaire de réclamation à l'attention du Médiateur de la République

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